Oświadczenie w sprawie własności rzeczy ruchomych i innych praw majątkowych,(bez względu na ich wartość) które mogą być przedmiotem ustanowienia zastawu skarbowego z tytułu zobowiązań podatkowych, wierzytelności warunkowych i zaległości podatkowych złożone w toku postępowania podatkowego. Wniosek jest zapisany w formacie PDF. Dokument należy otworzyć za pomocą programu Adobe Acrobat.