Wzór wniosku o ustanowienie służebności przesyłu skierowany jest dla osób fizycznych, które nie uzyskały umowy na drodze ugody z przedsiębiorstwem, które za terenie zainteresowanej osoby posiadają swoją infrastrukturę, np. wodociągi, linie elektryczne, telekomunikacyjne, różnego rodzaju urządzenia czy też kanalizacje.
W takich sytuacjach nie pozostaje nic innego jak wszczęcie postępowania sądowego.